Epicrisis por pasos: un ejemplo de escritura

En Rusia, la noción de "epicrisis" era familiar enSiglo XVIII Epicrisis (del juicio griego, decisión) es la opinión del médico: sobre la salud del paciente, los síntomas de la enfermedad, sus causas, el diagnóstico, el tratamiento prescrito y sus resultados. Epicrisis es un documento obligatorio de circulación de documentos médicos comerciales, se discutirá en este artículo, donde se considerarán sus tipos, condiciones, composición y plantilla.

Tipos de epicrisis

La opinión sobre los resultados del tratamiento se realiza cuandoel paciente se recuperó o fue dado de alta para ser curado, este epicrisis se llama - dado de alta. Da recomendaciones para una mayor gestión del paciente. En el paciente fallecido se compone una epicrisis post-mortem, en la que se establece la causa de la muerte. A ciertos intervalos durante la enfermedad, generalmente una vez cada 10-14 días, se forma una epicrisis adicional, que se llamó epicrisis en etapa.

El historial de casos se lleva a cabo todos los días. En el tercer día de la enfermedad, o si el paciente está en el hospital por más de diez días o necesita ser transferido a otro médico, se completa una epicrisis de etapa que describe la condición del paciente y la cita de las actividades de tratamiento de diagnóstico. La descripción puede variar dependiendo del período de observación en que se está llenando, la gravedad de la enfermedad del paciente, si se ha establecido o no un diagnóstico.

Condiciones

• Si no se realiza el diagnóstico, en el epicrisis discutir el supuesto diagnóstico, medidas de diagnóstico para confirmarlo.
• Si el diagnóstico ya está establecido, entonces se describe la etapa de la enfermedad, su pronóstico. Se describen las quejas del paciente, los estudios de laboratorio e instrumentales.
• En el futuro, epilepsia epi-stage describe la efectividad del tratamiento, las dosis de medicamentos esenciales y la introducción de cambios en la terapia. Se determinan las tácticas adicionales de tratamiento del paciente.
• En caso de enfermedad grave, este documento se elabora más a menudo si es necesario.

Básico

De hecho, la epicrisis resume la etapa pasadaenfermedad y sugiere medidas adicionales. Epicrisis es una oportunidad para intercambiar información sobre un paciente entre las instituciones médicas. Supervise especialmente estrictamente la transferencia de pacientes con tuberculosis, oncología, enfermedades mentales, enfermedades de transmisión sexual y enfermedades cardiovasculares.

Ejemplo:

Así es como se completa la etapa de epicrisis: un ejemplo de escritura.

20.03.11. Paciente K.D.A.6 años, la comunidad fue diagnosticado con cirrosis del hígado. Fue enviado al departamento de gastroenterología de la OTSC Moscú, donde el diagnóstico no fue confirmado, la transformación de la vena porta, se encontró esplenomegalia. Fue trasladado al Ministerio de Agricultura №2 OTSC para su posterior examen y tratamiento. Admitió a la 3.5.11. Un estado de gravedad moderada. hepática activa no es palpable, bazo 6 cm. An. normal de la orina, en. Sangre - HB - 112 Lago. - 3.4, er. - 4.2, pf. - 70, la fórmula en la norma. B \ x Sangre - todos los indicadores son normales. UZGD: hígado sin cambios estructurales significativos, las paredes de la cuenca del portal densa 108h60 mm, la proliferación del tejido conectivo, páncreas: 16h15h18 mm, el bazo se agranda, 124h46 mm. La transformación de la vena porta. EGD: en el c \ y n 3 \ 3 4 venas esofágicas determina: 3,3,5,6 mm cianótica, tiempo, con múltiples nodos, con la transición a un conjunto del estómago. Conclusión: EW 4 grados. El reflujo gastroesofágico. CT angiografía: mesentérica superior Viena 8 mm, de expansión conductos biliares intrahepáticos 5 y 10 mm. El diagnóstico se confirma.

16.03.11. Se realizó la operación "Revisión de la rama izquierda de la vena porta". Formación de anastomosis espleno-renal una al lado de la otra. Vendaje de la vena gonadal izquierda ". El período postoperatorio fue complicado por la neumonía inferior izquierda derecha. Antibacterial, terapia de infusión se llevó a cabo. Control P / o (3 ° día): An. orina - la norma, sangre: HB - 118, regadera. - 7.6, er. - 4.4, tr. - 160, la fórmula es normal. B1 sangre: proteína - 62 g / l (la norma de 60), albúmina 35 (la norma de 35 g / l), bilirrubina 18.9 (la norma a 14 micromol / l), ALT - 63 (la norma a 45 UI / l), otros indicadores son normales.

Se planea eliminar los puntos de sutura en el día 9-10 después de la operación, para hacer el EGF. Con una dinámica positiva, prepárese para la descarga.

Epicrisis (ejemplo anterior) paciente dispensario

Este fue un ejemplo de epicrisis escénica de un paciente,acostado en el hospital. Pero todavía hay una etapa epicrisis de un paciente dispensario. Esta epicrisis es necesaria para controlar la efectividad del examen médico. El examen médico es necesario para fortalecer la salud de la población, aumentando su eficiencia. Las personas sanas están sujetas a exámenes médicos: mujeres embarazadas, niños, estudiantes, empleados de empresas con condiciones de trabajo perjudiciales, personas que están en contacto directo con la población (trabajadores de alimentos, trabajadores de la salud, etc.) y personas que padecen alguna enfermedad.

Etapas del examen clínico

• El examen médico incluye 3 etapas.
• Llevar a cabo exámenes preventivos obligatorios enempresas o exámenes dispensarios (niños, estudiantes) con el fin de evaluar el estado de salud, identificar lo antes posible cualquier proceso patológico.
• Monitorean constantemente a las personas tomadas para el registro de dispensarios. La duración de la observación depende de la naturaleza de la enfermedad y varía desde un mes hasta el final de la vida del paciente.
• Análisis del trabajo dispensario. Al final de cada año, el médico tratante llena la epicrisis del paciente del dispensario. Se realiza en dos copias: una en la tarjeta para pacientes ambulatorios del paciente y la otra en un formulario especial, que se entrega a la oficina de estadísticas para el procesamiento centralizado de los datos del examen médico, donde se brinda una evaluación de su efectividad.

Plantilla

Esto es lo que debe ser una epicrisis escénica: una plantilla en la que elementos tales como:

• Apellido, nombre, patronímico, fecha de nacimiento, cuántos años completos, lugar de residencia.
• Desplegó el diagnóstico razonado.
• Quejas del paciente
• Anamnesis de la enfermedad
• La condición inicial del paciente.
• Laboratorio y otros estudios.
• Consultas de especialistas.
• ¿Qué tratamiento se llevó a cabo? Si la enfermedad fue prevenida. Si se realizó alguna operación, se describe el curso de la operación, en lugar de anestesiar, el curso del desarrollo de la enfermedad. Cómo ha cambiado el estado de salud del paciente, el número de exacerbaciones ha disminuido o aumentado, cómo ha cambiado el número de días de incapacidad para el trabajo.
• La evaluación del bienestar (mejora, deterioro, sin cambios) se lleva a cabo.

Epicrisis se entrega a la firma del jefe del departamento de pacientes ambulatorios.

Conclusión

Todos los niños deben ser examinados por un médicoaño, y en 1 año, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 y 17 años, se lleva a cabo un examen médico profiláctico en profundidad. A la edad de 18 años, una etapa epicrisis se compone cuando un hombre adulto es transferido de un policlínico infantil a un adulto.

Por lo tanto, la etapa de epicrisis se compila encada persona, comenzando con su nacimiento y es un documento obligatorio de cualquier persona, en medicina se equipara a un pasaporte. Examina la historia de las enfermedades con las que el paciente busca ayuda médica.

Vale la pena decir que el epicrisis se llama la "carta" en las personas, era este nombre que todos enfrentaron.